契約者氏名(ローマ字)(必須)
ミドルネーム(ローマ字)
契約者苗字(ローマ字)(必須)
性別(必須) 男性女性
生年月日(必須)
カナダ滞在予定期間(必須) 0123456789 年 0123456789101112 ヵ月
カナダ携帯電話(必須)
Emailアドレス (携帯アドレス不可)(必須)
確認の為、Emailをもう一度ご入力下さい (必須)
固定電話・インターネット(WIFI)・TVお見積りページはどこで知りましたか?(必須) —以下から選択してください—けーたい屋ウェブサイト、SNS(インスタグラムやYOUTUBEなど)GoogleやYahooなどの検索エンジンサイト留学エージェント知人、友人その他
—以下から選択してください—観光ビザ(eTA)学生ビザ(Student Permit)ワーキングホリデー(Work Permit)就労ビザ・ワークビザ(Work Permit)移民・市民(PR・Canadian citizen)
部屋番号
番地、ストリート名(必須)
都市名(必須)
州(必須) OntarioQuebec
郵便番号(必須)※カナダポストのウェブサイトにて調べる事ができます)
築年数: 3年以下5年以下5年以上
家の形態: 1軒家コンドミニアム地下その他
家の形態-その他
コンシェルジュ(コンドミニアムのみ選択) 無し有り
エントランスのロック(コンドミニアムのみ選択): 無し有り
ロックの開け方(有りのみ記入):
ペット 無し有り
種類・匹数
クレジットカード銀行口座
※お見積り時点での料金の発生はございません。ご契約確定前の料金発生はございませんのでご安心ください
銀行口座名義名(Account holder)(英語)(必須)
銀行名(Bank name)(英語)(必須)
トランジットナンバー(Transit Number)(必須)
銀行口座番号(Bank account Number)(必須)
2024年5月21日時点で現在初回の申し込み時にクレジットカードが登録できないエラーが起きております。クレジットカードでのお支払いをご希望される方は、初回 Bill Payment(請求書発行後、お客様ご自身でお支払い)として設定させていただきます。契約完了後、お客様ご自身でクレジットカードの登録が必要なことご了承ください。
クレジットカードが登録できるようになったらまた使います!
※クレジットカードによりましては自動引き落としの設定ができない場合がございます。その場合は Bill Payment(請求書発行後、お客様ご自身でお支払い)として設定させていただきますことご了承ください。
クレジットカード種類をご記入下さい(VISA, MASTER, AMEX)(必須)—以下から選択してください—VisaMasterAmex
クレジットカード名義名(英語)(必須)
お支払い希望の16桁のクレジットカードナンバーをご記入下さい(VISAカード又はMASTERカードのみとなっております。キャッシュパスポート不可)(必須)
クレジットカード有効期限(必須) 例:2030年4月の有効期限場合は「042030」
CVV(セキュリティコード)
工事日程希望日 第1希望 第2希望 第3希望
自分で取り付け希望(Self-Installation) 無し有り
※Self-installation(自分で取り付け希望)を選択された場合も、建物によってテクニシャンによる工事が必要な場合がございます。
※こちらの情報はご契約時のご本人様確認のために必要となります
身分証明書①(カナダ発行の身分証明書を1つ選択) 運転免許証SINナンバークレジットカード
運転免許証
有効期限
SINナンバー
クレジットカード
身分証明書②(写真付き証明書を1つ選択) パスポートオンタリオID
パスポート番号
パスポート発行国 —以下から選択してください—JAPANAFGHANISTANALBANIAALGERIAAMERICAN SAMOAANDORRAANGOLAANGUILLAANTARCTICAANTIGUA & BARBUDAARGENTINAARMENIAARUBAASCENSION ISLANDAUSTRALIAAUSTRIAAZERBAIJANAZOREBAHAMASBAHRAINBANGLADESHBARBADOSBELARUSBELGIUMBELIZEBENINBERMUDABHUTANBOLIVIABOSNIA & HERZEGOVINABOTSWANABOUVET ISLANDBRAZILBRITISH INDIAN OCEAN TRTYBRITISH VIRGIN ISLANDSBRUNEIBULGARIABURKINA FASOBURUNDICAMBODIACAMEROONCAPE VERDECARIBBEANCAYMAN ISLANDSCENTRAL AFRICAN REPUBLICCHADCHILECHINACHRISTMAS ISLANDCOCOS (KEELING) ISLANDSCOLOMBIACOMOROSCONGOCONGO (DEMOCRATIC REP.)COOK ISLANDSCOSTA RICACROATIACRUISE SHIPSCUBACUBA (GUANTANAMO BAY)CYPRUSCZECH REPUBLICCZECHSLVAKCÔTE D'IVOIREDENMARKDIEGO GARCIADJIBOUTIDOMINICADOMINICAN REPUBLICEAST TIMOREASTER ISLANDECUADOREGYPTEL SALVADOREQUATORIAL GUINEAERITREAESTONIAETHIOPIAFALKLAND ISLANDSFAROE ISLANDSFIJIFINLANDFRANCEFRENCH GUIANAFRENCH POLYNESIAFRENCH SOUTHERN/ANTARTICGABONGAMBIAGEORGIAGERMANYGHANAGIBRALTARGREECEGREENLANDGRENADAGUADELOUPEGUAMGUATEMALAGUINEAGUINEA-BISSAUGUYANAHAITIHEARD & MCDONALD ISLANDSHONDURASHONG KONGHUNGARYICELANDINDIAINDONESIAINTLIRANIRAQIRELANDISRAELITALYJAMAICAJAPANJORDANKAZAKHSTANKENYAKIRIBATIKUWAITKYRGYZSTANLAOSLATVIALEBANONLESOTHOLIBERIALIBYALIECHTENSTEINLITHUANIALUXEMBOURGMACAUMACEDONIAMADAGASCARMALAWIMALAYSIAMALDIVESMALIMALTAMARIANA ISLANDMARSHALL ISLANDSMARTINIQUEMAURITANIAMAURITIUSMAYOTTEMETROPOLITAN FRANCEMEXICOMICRONESIAMIDWAY ISLANDSMOLDOVAMONACOMONGOLIAMONTENEGROMONTSERRATMOROCCOMOZAMBIQUEMYANMARNAMIBIANAURUNEPALNETHERLANDSNETHERLANDS ANTILLESNEW CALEDONIANEW ZEALANDNICARAGUANIGERNIGERIANIUE ISLANDNORFOLK ISLANDNORTH KOREANORWAYOMANPAKISTANPALAUPALESTINIAN TERRITORYPANAMAPAPUA NEW GUINEAPARAGUAYPERUPHILIPPINESPITCAIRN ISLANDSPOLANDPORTUGALPUERTO RICOQATARREUNIONROMANIARUSSIARWANDASAMOASAN MARINOSAO TOME & PRINCIPESATELLITESAUDI ARABIASENEGALSERBIASEYCHELLESSIERRA LEONESINGAPORESINT MAARTENSLOVAKIASLOVENIASOLOMON ISLANDSSOMALIASOUTH AFRICASOUTH GEORGIA & SANDW ISLSOUTH KOREASOUTH SUDANSPAINSRI LANKAST. HELENAST. KITTS & NEVISST. LUCIAST. PIERRE & MIQUELONST. VINCENT & GRENADINESSUDANSURINAMESVALBARD & JAN MAYEN ILNDSWAZILANDSWEDENSWITZERLANDSYRIATAIWANTAJIKISTANTANZANIATHAILANDTOGOTOKELAU ISLANDTONGATRINIDAD & TOBAGOTUNISIATURKEYTURKMENISTANTURKS & CAICOS ISLANDSTUVALUU.S. VIRGIN ISLANDSUGANDAUKRAINEUNITED ARAB EMIRATESUNITED KINGDOMUNITED STATESUNITED STATES MINOR OUT.URUGUAYUZBEKISTANVANUATUVATICAN CITYVENEZUELAVIETNAMWAKE ISLANDWALLIS & FUTUNA ISLANDSYEMENYUGOSLAVIAZAMBIAZANZIBARZIMBABWE
パスポート-有効期限
オンタリオID
オンタリオID-有効期限
固定電話回線 希望する希望しない
既存の電話回線 無し有り
会社名
ご利用人数 1名2名3名4名5名6名7名8名9名10名以上
既存のインターネット回線 無し有り
停電等、緊急時用のモデムバッテリー(※別途料金発生致します。) 希望する希望しない
データを利用する主な機械 パソコンスマートフォンタブレットその他
パソコン 1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台以上
スマートフォン 1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台以上
タブレット 1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台以上
その他
TVチャンネル契約 希望する希望しない
希望ジャンル 希望する希望しない
具体的な希望ジャンル
Smart TVをお持ちですか?(わからない方は、いいえを選択してください) はいいいえ
Fire Stickをお持ちですか?(わからない方は、いいえを選択してください) はいいいえ
その他何か気になる事がございましたら、下記に記入をしてください。
◆お申込みについて◆
・お名前は略称ではな正式名称のローマ字でご記入ください。また、ご登録のEmailアドレス、お電話番号、ご住所など、ご記入必須情報にお間違いがないかご確認願います。
・けーたい屋より2日以内(※)にご登録のEmailアドレスへお見積りに関するご案内をお送り致します。(※金曜日16:00以降、土曜日、ON州の定める祝日にお申込頂いた場合はご案内までに2日以上頂く場合もございますので予めご了承願います。)
・ご登録のEmailアドレスが誤っているなどの理由によりご連絡が取れない場合もございます。万が一お申込み頂いてから4日以上経っても「けーたい屋」よりお見積りに関するご案内が届かない場合はお手数ではございますが、toronto@ketaiya.comもしくは1-647-394-3510までご連絡頂きますようお願い申し上げます。
・ご入力頂いた情報に不備があった場合は正式なお見積をお出しできない場合もございます。その際は弊社よりご入力内容について別途お問合せのメールをお送り致しますのでご確認の上ご返信下さいますようお願い申し上げます。
・当店よりお見積り案内後、インターネットのご契約を確定されたタイミングで工事日などのご案内を致します。お申込みの時期によってはご希望の工事日にて承れない場合もございますのでご了承願います。
・ご契約希望のお住いの設備状況や工事内容等によってはご契約頂けない場合もございますので、予めご了承願います。
・インターネットのご利用用途や接続デバイス数によってご提案見積もりが変わって参ります。ご利用用途、接続デバイス数は必ず詳しくご記入下さいますようお願い申し上げます。
・お住いのタイプ(一軒家・マンション・コンドなど)、セキュリティーやコンシェルジュの有無などの情報は工事担当者が工事に伺う際に必要な情報となります。必ず詳しい情報をご記入くださいますようお願い申し上げます。
◆当店のサービスについて◆
・当店のサービスは、カナダのインターネットプロバイダー(Bell Mobility)とお客様とのインターネット契約のサポートとなります。インターネットのご契約規約及びサービス規約に関しましてはインターネットプロバイダー(Bell Mobility)の規定が適用されますので、予めご了承願います。インターネットご契約後に発生した損害、トラブル、機器の不具合(コンピュータウイルスの感染を含みます。)等、当社ではいかなる責任も負いません。
・2年以内でご契約を解約される場合は、インターネットプロバイダー(Bell Mobility)の規定により解約金が別途発生する場合がございますので、予めご了承願います。
・インターネットプロバイダー(Bell Mobility)の都合によりサービスやプラン、条件などが変更される場合もございますので、予めご了承願います。
・当店でお預かりする個人情報は、インターネットプロバイダーとの契約サポートのためのみに利用致します。明示した利用目的の範囲を超えてお客様の個人情報を利用する必要が生じた場合は、あらかじめその旨をご連絡し、お客様の同意を頂いた上で利用いたします。
◆お問合せ先◆
【カナダ国内】
けーたい屋 トロント アクティベーションセンター
受付時間 (EST) ・平日:13:00~17:00 ・土曜日:CLOSED ・日曜日及びON州の指定する祝日:CLOSED
TEL:1-647-394-3510 メールアドレス:toronto@ketaiya.com LINE ID:@omc6989g
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